Щелепно-лицевий хірург Юрій Чепурний: Наша війна специфічна. Афганістан, Сирія, Ізраїль - акцент на кульові поранення. А в Україні превалює мінно-вибухова травма
Особливість повномасштабної війни в тому, що переважають мінно-вибухові травми, тому поряд з протезуванням кінцівок військовим нерідко доводиться відновлювати обличчя. Бо, як зазначають щелепно-лицеві хірурги, їхні пацієнти – це військові, у яких у результаті поранення вирвало чи відламало частину щелепи, у яких немає не лише ока, а й кісток або вони розтрощені навколо ока. Тому воїни потребують складних операцій.
Про те, чи може щелепно-лицева хірургія в сьогоднішніх умовах повернути обличчя військовим, в інтерв’ю "Цензор.НЕТ" розповів професор кафедри щелепно-лицевої хірургії та сучасних стоматологічних технологій Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, лікар щелепно-лицевого відділення Київської обласної клінічної лікарні Юрій Чепурний.
"ВІЙСЬКОВА ТРАВМА ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ВЕЛИКИМИ ДЕФЕКТАМИ, УШКОДЖЕННЯМИ, ПОНІВЕЧЕННЯМ ОБЛИЧЧЯ"
– Пане Юрію, коли у вашому відділенні почали працювати з військовими: після повномасштабного вторгнення росії чи раніше?
– Ми почали працювати з військовими з 2014 року. Просто у великій кількості військові до нас тоді не доходили, бо на той час із ними повною мірою справлялися військові шпиталі. Суттєво кількість таких пацієнтів збільшилась уже з 2022-го.
– Можливо, до повномасштабного вторгнення методи ведення війни були трохи іншими і тому не було стільки специфічних поранень.
– Це однозначно так, тому що у пацієнтів, які до нас на той час доходили, здебільшого були кульові поранення. А наша війна зараз з погляду медицини дуже специфічна. Якщо почитати наукову літературу про досвід іноземних лікарів, який був через бойові дії в Афганістані, Лівії, Сирії, Ізраїлі, то там акцент в основному робився на кульові поранення. А в Україні зараз превалює мінно-вибухова травма.
Щось трохи схоже ми бачили у пацієнтів, які звертались до нас у період з 2016 по 2020 роки, що дістали поранення під час конфліктів у Лівії, Сирії. Десь близько 10 людей – зверталися з питанням чи можемо їх прооперувати, і ми не відмовляли.
А повномасштабна війна змінила багато. Як казали в старі часи: війна – це епідемія травм. От ми з цим стикнулись. Це велика кількість, це важкість поранень, це домінуюча мінно-вибухова травма. Поясню, щоб ви зрозуміли специфіку. Кульове поранення – це коли є вхідний і вихідний отвори. Ти знаєш, що вхідний менший, а вихідний більший. А мінно-вибухова травма – це як рулетка. Це може бути все обличчя у дрібних сторонніх тілах (скло, шрапнель, часточки бетону) і якесь невелике пошкодження. А може бути вирвано півобличчя, і ти маєш із цим щось зробити. Я думаю, що навіть розвинені країни до такого не були б готовими.
Наприклад, я спілкувався з військовим щелепно-лицевим хірургом з Фінляндії, розповів, як у нас це відбувається. Він висловив думку, що вони б не були до цього готові. Бо в них фактично така сама система, як і у нас була до повномасштабки.
Коли немає великої війни, навантаження на військові шпиталі зменшуються, бо в цьому немає великої потреби. З початком війни їхніх потужностей часто недостатньо, щоб надавати допомогу. Вони не були розраховані на таку масовість.
– Ваше відділення теж не було розраховане на таку масовість.
– Все одно цивільні лікарні більші, і їх банально більше.
– Пам’ятаєте, коли привезли першого важкого пацієнта під час повномасштабки?
– Не пам’ятаю, бо в той час, коли нам привозили, я був у певній облозі у Вишгородському районі.
– Потрапили під окупацію?
– Ні, я був у тій частині Вишгородського району, яка за дамбою. Так вийшло, що з одного боку росіяни, а з іншого — підірвані мости. Потім з’ясувалося, що один міст наші не підірвали, а замінували, але вони його контролювали для своїх переміщень.
При цьому понад 10 сіл виявилися тимчасово відрізаними, без хліба, без продуктів.
Я в Київ повернувся через два тижні після початку вторгнення. Ще йшли бої під Вишгородом, в Ірпені, Бучі. Але вже стало зрозуміло, що росіяни прорватися у Вишгород не можуть. І через міст почали потроху пропускати, плюс я був у теробороні.
Щодо наших лікарів, медичних та молодших медичних сестер, то десь 60% жили тут у відділенні із моменту вторгнення. Але масового напливу поранених на той час не було. Тому що сюди не евакуйовували, у прифронтові лікарні зазвичай везуть тільки стабілізувати. А потім десь далі евакуюють. А оскільки Київ був у напівоблозі, то привозили, але небагато. Більше відправляли на південь і на захід.
– А коли до вас масово повезли?
– Уже коли російські війська відігнали від Києва. При тому до нас пацієнти почали їхати вже на вторинну допомогу. У чому особливість військової травми і її найбільша проблема? Військова травма щелепно-лицевої ділянки супроводжується великими дефектами, ушкодженнями, понівеченням обличчя. Але зразу ти практично нічого не можеш зробити. Тому що тканини ушкоджуються, отримують контузію, відбуваються їхні біомеханічні зміни. Тобто життєдіяльність тканин на ушкодженій ділянці різко погіршується – кровопостачання, живлення. Їм треба час на відновлення.
Тобто зазвичай спочатку фіксують, стабілізують переломи, фрагменти, щоб воно нікуди не зміщувалось. А реконструкція проводиться десь через 2 місяці після поранення. Це якщо ми кажемо про справді великі поранення. А задача евакуації – стабілізувати функції життєдіяльності, забезпечити життя. Потім переспрямувати пораненого в якесь інше місце, де людину вже буде стабілізовано, врятовано. А обличчя не належить до першочергових задач. Людина дихає, в неї немає кровотечі – для військового лікаря це стабільний пацієнт.
І певної миті людина залишається наодинці з цією травмою. Бо їй фрагменти зафіксували, її відвезли глибше в тил. А їй ще треба місяць-два чекати для якихось подальших кроків і робити це вже не в шпиталі. А у військових лікарів уже нові й нові пацієнти.
– Якщо у людини політравма, що мають робити лікарі й у якій послідовності?
– У такому разі починають з найбільш важкого поранення. Умовно – це серце, легені, головний мозок. Щодо кінцівок, то там питання вирішується в перші години. Тобто, вдалося врятувати кінцівку чи не вдалося. А обличчя завжди в другу, третю чергу.
– Але ж це теж важливо.
– Так. Але для життєдіяльності важливість відносна. Тому що дихання можна забезпечити, наклавши трахеостому, а їсти людина може через зонд, який ввели в шлунок. Все, що відбулося з обличчям, для екстреної медицини не має великого значення. Це все відсувається на другий план. Для того, щоб людині було трохи легше, фіксують кісткові фрагменти щелеп більш-менш або в правильне положення, якщо є така змога, щоб вони нікуди не зміщувались. А дефекти ніхто не заміщує. Тобто, якщо немає шматка щелепи, то два фрагменти зафіксували пластиною, а між цими фрагментами нічого немає. Це безпосередньо не загрожує життєвоважливим функціям – дихання, кровообіг, але різко погіршує якість життя. Людина втрачає здатність нормально спілкуватись, їсти і соціалізуватись.
Далі вона відправляється на наступні етапи евакуації.
От якраз такі пацієнти і почали потрапляти до нас.
– Ви самі звернулися до військових лікарів чи вони до вас?
– Переважно є два варіанти надходження пацієнтів. Перший – їде евакуаційний потяг по Україні, і є розподіл, наприклад, умовно три військових – у цю лікарню, п’ять – в іншу. Тобто, відповідний департамент Міноборони комунікує з МОЗ, вони дивляться, де і скільки є місць і якого профілю. Наприклад, три пацієнти, де домінуюча щелепно-лицева травма, можна покласти в лікарню номер такий-то у Києві. Вони їдуть туди. Чотири військових мають нейрохірургічну травму і щелепно-лицеву. Аналізують, яка лікарня має і нейрохірургів, і щелепно-лицевих. Так цей потяг і розвозить поранених по різних медичних закладах країни.
– Ви сказали, що іноді люди залишаються сам на сам із цією проблемою. Чому?
– Тому що зробили перший етап, а наступний може бути проведений через 6-8 тижнів. Але лікарем може бути рекомендовано 6-8 тижнів, а в житті може бути півроку-рік, а може – й півтора.
Відповідно до нормативних документів людина має перебувати в лікарні до одужання. Але це складно забезпечити. Це цивільна лікарня, в неї свої пацієнти. Ніхто ж не скасовував медичну допомогу цивільним пацієнтам, які хворіють. А наступний етап у військового може бути проведений через 6 місяців. Прописано алгоритм, що він має робити далі: проходити ВЛК, йти у відпустку тощо. Бо треба чекати, поки організм буде готовим до наступної операції. Тому велика кількість пацієнтів залишається певний час зі своєю проблемою наодинці. Це впливає на їх психологічний стан, порушує комунікативні можливості. Вони важко сприймають інформацію щодо подальших дій.
Окрім того, другий шлях, яким до нас потрапляють пацієнти, – через особисті контакти. Наприклад, дзвонять колеги з військового шпиталю. Кажуть: "У нас є складний хворий. Ви можете допомогти, взяти його на операцію?" Відповідаємо, що можемо. Привозять. Так само телефонують колеги з інших лікарень. З Полтави, з Тернополя й інших міст, куди потрапляє військовий і де лікар розуміє, що буде важко допомогти в силу різних обставин. Тобто, організаційні, кваліфікаційні можливості лікаря чи лікарні не дозволяють надати саме цьому пацієнту повноцінну допомогу.
Таким чином, в силу специфічності пошкодження та його психо-соматичних наслідків пацієнти в повній мірі не розуміють подальшого алгоритму дій і в чому буде полягати подальша реабілітація. А необхідного супроводу на шляху до вирішення своєї проблеми не отримують.
– Можуть просто до вас прийти люди і проконсультуватись?
– Можуть. Я і веду до того, що виникає ситуація, коли людина або сидить у себе вдома або в частині, й не знає, що робити, або починає шукати в інтернеті, питати у друзів, у військових лікарів чи лікарів, не пов’язаних із щелепно-лицевою хірургією. От сьогодні до мене направили пацієнта з Лор-інституту. Теж людина з пораненням.
У нас таких пацієнтів, які приходять після дзвінка, по рекомендації побратимів, лікарів суміжних спеціальностей, військових лікарів, з інших лікувальних закладів, мабуть, 80%.
На цьому фактично побудовані всі місії іноземних хірургів, які періодично працюють в Україні. Формуються команди з американських, канадських, французьких, фінських лікарів, які приїжджають оперувати українських військових.
Причина одна – є пул щелепно-лицевих пацієнтів, які потребують допомоги. Бо кількість людей потрібної кваліфікації обмежена і можливості обмежені. Відповідно легше рекомендувати пацієнту, звернутися за допомогою до іноземної місії, ніж шукати відповідь на питання, що робити, набувати нових професійних компетенцій, вишукувати власні резерви. Буває таке, що працює місія у Вінниках, Івано-Франківську, Львові. То є пацієнти, які скрізь реєструються. У надії, що десь їм допоможуть.
Ми часто в таких місіях теж беремо участь з боку України. І буває, що ти бачиш пацієнта в Івано-Франківську, потім він приїжджає до тебе в Київ на консультацію, а з часом з’являється у Львові. Потім біоінженери кажуть, що їм зайшло два проєкти одного й того ж пацієнта з різних місій. Бо у лікарів різні думки щодо розв’язання проблеми. І він має змоделювати два дизайни імплантантантів для одного і того самого пацієнта, знаючи, що один із дизайнів не виберуть. А це теж затрати зусиль – і фінансових, і часових, і моральних.
– Хто все це фінансує?
– В основному благодійні фонди.
– Місії самі обирають пацієнтів?
– Так. У кожної місії є свій лист пацієнтів, і частина цих пацієнтів дублюється.
У нас теж є свій лист пацієнтів. Наразі у нас близько десятка пацієнтів, яких нам треба реабілітувати протягом двох-трьох місяців.
Когось ми прооперували, хтось новий додався. Так само в місіях.
"НАША ОСНОВНА ЗАДАЧА – ЗРОБИТИ ТАК, ЩОБ ВІЙСЬКОВИЙ БУВ СОЦІАЛЬНО АДАПТОВАНИЙ"
– Руки і ноги зараз протезують за рахунок держави. Чому не ставиться питання по виділення коштів на матеріали, які потрібні для операцій військових на обличчі? Не сприймають це як проблему?
– Думаю, справді не сприймають як проблему. Тому що такі пацієнти фінансуються на загальних підставах.
Питання ще в тому, що щелепно-лицеву хірургію певний час відносили до стоматології, і нас досі всі вважають стоматологами. Це наслідок Радянського Союзу. Свого часу, коли вводили щелепно-лицеву хірургію, МОЗ прикріпив дану спеціальність до стоматологічної спеціальності. А стоматологія в Україні державою практично не фінансується.
– Бо побутує думка, що стоматологія – це комерційний напрям?
– У більшості випадків до початку повномасштабних бойових дій так і було. Стоматологи, мовляв, завжди найбагатші та найбільш інноваційні. Така думка існує в медичній спільноті. Відповідно до повномасштабної війни стоматологію держава фінансувала досить обмежено.
– У вас же тут не класична стоматологія. Ви ж робите складні реконструктивні операції обличчя.
– Так, але на цю проблему не зважають.
– Можете навести кілька прикладів, не називаючи пацієнтів, щоб було зрозуміло, про які операції йдеться?
– Наші пацієнти – це військові, у яких, наприклад, немає частини щелепи. У результаті поранення її вирвало чи відламало. Щось прилетіло, щось вибухнуло, щось пролетіло повз і зачепило.
Це люди, у яких втрачене око. Це коли може бути, що немає не лише ока, а й повік, кісток або вони розтрощені навколо ока. А як вставити протез ока туди, де немає форми очниці? Це цілий етап, під час якого треба відновити контури очниці, відновити повіки, створити місце, щоб потім туди можна було вставити око.
А якщо немає фрагмента щелепи, то питання ж не тільки в тому, щоб відновити її цілісність. Наприклад, один із наших пацієнтів розповідав, що лікувався за кордоном, куди його відправили на евакуацію, і там прооперували. Він запитав лікаря: "А як я буду жувати?" Той йому відповідає: "Ну, старенькі ж люди якось пережовують м’яку їжу без зубів, і ти поки будеш". Той каже: "Так мені ж 54 роки, я ще хочу і посміхнутись, і шашлик з’їсти". А йому на даному етапі реабілітації лише пластину поставили, з’єднали фрагменти щелепи і все. А далі необхідне проведення наступного етапу. Тобто, відновити щелепу – це не тільки відновити її неперервність, а й повернути якісь життя. Щоб у людини були зуби, щоб вона могла посміхатись, жувати, розмовляти, нормально ковтати. Це дуже багато тягне за собою проблем. Але вони не такі однозначні для суспільства.
– А для людини це може стати настільки значущою проблемою, що вона може покінчити життя самогубством, якщо їй не повернути обличчя, можливість повноцінно їсти, спілкуватись. Наскільки дороговартісні матеріали для таких операцій?
– Для таких операцій потрібні імпланти, пластини, дрібний витратний матеріал, такий, як кліпси для операцій. На цей час це не покривається. До війни все це купували пацієнти. А зараз у нас такий принцип, що військові лікуються не тільки формально безкоштовно, але й реально. Ми шукаємо благодійні фонди, співпрацюємо з ними для популяризації їх роботи і нашої проблеми. Ми це робимо, щоб потім купити пластини й решту необхідних витратних матеріалів. Є фонди, які займаються тільки щелепно-лицевою травмою.
Якийсь час нас виручали і європейські колеги. Вони передавали в Україну необхідне для таких операцій. Зараз, по-перше, їхні можливості зменшились. По-друге, великі виробники пластин, з якими ми спілкувалися на конгресі в 2022 році, зазначали, що передали в Україну пластин більш ніж на 7 мільйонів євро. Кажуть, що могли б, певно, ще передати, але чекають на звітність, куди ці пластини пішли. Я на 99% упевнений, що їх ніхто не вкрав, але відслідкувати весь їхній шлях, від того, як їх передали волонтерам, а ті – у шпиталі й там їх використали, буде складно. Це треба кожен кейс у кожному шпиталі підняти.
Я просто часто співпрацюю з благодійними фондами, які кажуть: "Ми вам допоможемо, якщо ви нам дасте підтвердження, що військовий потребує допомоги і її отримав". Пацієнт має пред’явити військовий квиток, довідку про поранення тощо. Бо вони збирають гроші й мають звітувати.
Але іноді надати такі довідки нереально, тому що військовий приїхав по евакуації, десь його речі в окопі залишились, і йому треба час на відновлення своїх документів. Фонди і в таких ситуаціях намагаються допомогти. Європейцям цього не поясниш.
– Пластини – це те, чим з’єднується щелепа?
– Кістки, щелепи, фрагменти. Як пікапи і дрони на фронті, це у нас найбільш витратний матеріал.
– Скільки вони коштують?
– Середня вартість дрібної пластини 2-3 тисячі гривень залежно від виробників. До кожної ще потрібно не менше 4 гвинтиків. Один гвинтик коштує 200-400 гривень.
А бувають пацієнти, яким потрібно 10 таких пластин. І це я кажу про маленькі. А є ще великі пластини, де вартість однієї – 10-12 тисяч гривень.
У всіх різна ситуація. Тому і вартість різна. По роботі з благодійними фондами були випадки, коли на одного пацієнта йшло 50-60 тисяч гривень, а було, що 15-20 тисяч. Вартість самих імплантатів щелеп, які виготовляються індивідуально під кожного пацієнта біоінженерами, від 10 до 250 тисяч.
Ось такий порядок цін. Держава не має зараз можливості це покрити.
– Хоча б частково покривали. Бо що робити військовому, в якого немає коштів?
– У мене немає на це відповіді. Як це вирішується у військових шпиталях, я не знаю.
– Якщо відриває частину обличчя, ви його заново моделюєте?
– У таких ситуаціях ідеться про складні мікросудинні операції. Це коли ми беремо фрагменти з судинами в інших частинах тіла і пришиваємо до судин на шиї. Тобто, взяли шматок на нозі й пересадили на голову. Чи на спині, животі, руці. Це один із поширених варіантів розв’язання проблеми.
Чому допомога таким пацієнтам утруднена? Тому що команд лікарів, які в Україні це можуть зробити, дуже мало. Бо це – один із найскладніших видів не лише щелепно-лицевої, а загалом хірургії.
– Ви сказали, що жодна з країн не мала такого досвіду з масовими мінно-вибуховими травмами. А звідки досвід у хірургів, які працюють у місіях?
– У них є досвід з онкології. Тому що коли є пухлина, видаляють великий фрагмент. Залишається дефект. Але онкологія в цьому сенсі простіша, бо ти там усе сам плануєш. Де відрізати, скільки, як. А потім це заміщуєш. А тут за тебе це зробив снаряд і якось хаотично.
Єдине – військові сильніші за пацієнтів з онкологією. І виживаність цих фрагментів, які пересаджуються, у них набагато вища.
– Скільки в таких бригадах працює людей?
– Від чотирьох до восьми. У нашій бригаді – 6 чоловік.
– А коли ви працюєте з обличчям, ви відновлюєте якусь естетику?
– Ми все робимо, окрім носа й повік, у цьому плані ми співпрацюємо з офтальмопластичними хірургами і лорами.
Решту зазвичай робимо своїми силами.
– Тобто, ви намагаєтеся повернути людині обличчя?
– Так.
– Це як в кіно: дивитеся на фотографію – й відтворюєте те, що було?
– Ні (посміхається, – авт.). Нереально зробити так, як було раніше. Можна довести до оптимально естетичного зовнішнього вигляду, але все одно рубці залишаться, як ти їх не шліфуй.
Наша основна задача – зробити так, щоб військовий був соціально адаптований. Ну, є в нього якісь рубці, а в кого їх немає? У когось на нозі, в когось – на щоці. Ми маємо зробити так, щоб у нього були очі, ніс, щоб він міг посміхатися, розмовляти, жувати. Щоб це не викликало здивування оточуючих і було максимально органічним.
– Є випадки, коли пацієнтів привозять прямо з уламками в обличчі, і вам доводиться їх витягувати?
– Привозять, але не завжди витягуємо. Якщо уламок не призводить до функціональних порушень, і його видалити важче, ніж він там залишиться, то ми залишаємо. Або якщо йдеться про численні уламки. От у нас зараз у відділенні лежить пацієнт, в якого сотні дрібних уламків по всьому обличчю. Ти ж не будеш на кожен уламочок робити окремий розріз.
Робиш КТ, а у нього навколо черепа дрібні частиночки, уламочки. А дивишся на нього, це виглядає, як тату по всьому обличчю. Наче хтось цяточки намалював.
І таких хлопців я бачив багато.
А бувають уламки, що розташовані біля спинного мозку, неподалік сонних артерій. І якщо такий уламок не приносить людині дискомфорту, то його теж можуть залишити, бо ризик видалення у такому місці може буту вищим, ніж потенційна користь від того. Кожен подібний випадок оцінюється індивідуально. Є випадки коли видалення таких уламків є обов’язковими.
– Пацієнти – це переважно чоловіки чи є й жінки?
– Жінок мало. Нещодавно була дівчина з 3-ї штурмової. А якось приходила жінка – бойовий медик із 72-ї бригади. В її "буханку" поцілила протитанкова керована ракета. Це було ще чи 2022, чи 2023 року. Навіть знайшов, хто забезпечить їй пластини, але не записав номер телефону, а вона більше не дзвонила. Якщо повернеться, ми зможемо їй допомогти.
– Якщо цей напрям лікування і реабілітації важливий для військових, можливо, його варто розвивати?
– Питання в тому, хто про це має думати. Лікар, який лікує? У мене була цікава розмова з польським колегою ще перед війною. Він каже: "Знаєш, чого поляки їдуть у Німеччину працювати? Бо він їде туди, отримує ту саму зарплату, але працює з восьми до чотирьох лікарем. А я тут у Польщі маю працювати лікарем, сммщиком, інженером, організатором, планувальником". А я йому кажу: "Ну, ти не уявляєш, що ми тут в Україні робимо. У нас все те саме, плюс ми маємо ще подумати про фінансування. Тобто, ти маєш бути лікарем, інженером, сммщиком, економістом, волонтером". Тому обговорювати розвиток треба, але для цього має бути якась платформа. От ми взяли участь в конференції, організованій благодійними фондами, де розповідали про те, що робимо для військових. Поставили ці питання. Мені хотілося б, щоб від державних органів прийшло більше представників і дослухались до цих проблеми.
Поки що немає платформи, де б такі питання системно ставилися, а проблеми – розв’язувалися. Тому ми радіємо допомозі благодійних фондів, куди даємо запит під конкретного пацієнта. Волонтери з ними контактують, допомагають отримати довідки про поранення, направлення з військових частин, підтримують із ними зв’язок.
Можливо, варто зробити загальнонаціональний реєстр таких пацієнтів, щоб було розуміння, скільки таких людей. Бо хтось каже про 2 тисячі, хтось, що поранення обличчя становлять 30% від загальної кількості поранень. Але достеменно цього ніхто не знає. Бо у кожного своя статистика. Наприклад, наша команда з початку повномасштабного вторгнення прооперувала більше ніж 450 пацієнтів різного ступеня важкості. Але я можу говорити лише за нашу команду.
– Буває, що відмовляєте військовим у допомозі?
– Лише коли розуміємо, що не можемо допомогти. І то не відмовляємо, а намагаємось знайти якийсь варіант. Чи когось із закордонних колег запросити, чи в якусь місію направити цього пацієнта. Але здебільшого справляємося самі.
Тетяна Бодня, "Цензор.НЕТ"